Aanmeldformulier

11 02 2009 Geplaatst in Artikelen | Comments Off

Aanvraagformulier voor lidmaatschap van de Old Timers Club

 

Graag alle, van toepassing zijnde velden,  invullen of aanvinken. Niet volledig ingevulde aanvragen kunnen niet in behandeling worden genomen!

Aanvrager wenst als lid van de Old Timers Club in Nederland toe te treden en verklaart te voldoen aan  één van de volgende voorwaarden :

 

 Gedurende een aaneengesloten periode van 25 jaar of langer in het bezit te zijn van een nederlandse zendvergunning. Een verklaring van bevoegdheid telt voor deze periode niet mee.<br /> De leeftijd van 65 jaar of ouder te hebben bereikt en minstens 10 jaar in het bezit te zijn van een nederlandse zendvergunning.<br /> In het buitenland woonachtig, een nederlands paspoort bezittend en totaal in Nederland en/of buitenland minimaal 25 jaar in het bezit te zijn van een zendvergunning.<br /> Van geboorte Nederlander, maar een buitenlandse nationaliteit bezittend en minimaal 25 jaar in het bezit te zijn van een zendvergunning.

Ledenlijst

 Ik heb er geen bezwaar tegen om met mijn volledige adresgegevens vermeld te worden in de ledenlijst, ook mijn e-mailadres mag worden vermeld.<br /> Ik heb er geen bezwaar tegen om met mijn volledige adresgegevens vermeld te worden in de ledenlijst, mijn e-mailadres mag echter niet worden vermeld.<br /> Ik heb er geen bezwaar tegen om met mijn volledige adresgegevens vermeld te worden in de ledenlijst, mijn e-mailadres en telefoonnummer mogen echter niet worden vermeld.<br /> Ik wil niet met mijn adresgegevens worden vermeld in de ledenlijst.

Insigne
De OTC stelt tegen een geringe vergoeding een fraai, exclusief OTC-insigne aan haar leden ter beschikking. De vergoeding bedraagt momenteel €11,--

Wenst u ook een insigne?  Ja Nee

Persoonlijke gegevens van de aanvrager

Achternaam:

Voorna(a)m(en) VOLUIT:

Uw E-Mail adres:

Geboorteplaats:

Geboortedatum: (dd-mm-jj)

Adres:

Postcode: Woonplaats:

Huidige Roepletters: Eerdere Roepletters:

Zendvergunning verkregen d.d.:

Onderbroken van: tot

Huidige zendvergunning: F F morse included N

Actief op de banden:

Mijn aanvraag wordt ondersteund door de volgende 2 OTC leden:

1. 2.

Wij stellen het op prijs een (pas)foto van u in het bezit te hebben, u kunt deze hieronder uploaden (niet verplicht).


Plaats hier eventuele vragen en/of aanvullende gegevens:

Aanvrager verklaart het eindbedrag  €22,00 €33,00
gelijktijdig met deze aanvraag over te schrijven op de ING bankrekening
3163549 t.n.v. Old Timers Club-OTC te Budel.

Plaats nu de controlecode: captcha

Deze website is gerealiseerd en wordt gehost door Parma Multimedia BV ( PA0AER )